脊柱關(guān)節(jié)病(SpA )與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展

（趙衛(wèi)軍綜述    單位：天津秀鵬生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）

1 脊柱關(guān)節(jié)病(SpA ) 

1．1 脊柱關(guān)節(jié)病(SpA )與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

　  脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathies,SpAs )系指血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。此疾病以累及中軸關(guān)節(jié)和肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥, 具家族傾向、血清類(lèi)風(fēng)濕因子(RF) 陰性, 以及和人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27 (HLA 2B27) 呈不同程度相關(guān)為特點(diǎn)。

這類(lèi)疾病以強(qiáng)直性脊柱炎(A S) 為原型, 還包括瑞特綜合癥（RS）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、炎癥腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）、幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）、未分化脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA ) 等一系列疾病。uSpA 是指具有SpA 的某些臨床特點(diǎn), 蘊(yùn)涵以下意義: ①某種SpA 的早期表現(xiàn), 以后將發(fā)展為典型的SpA; ②某種明確的SpA 的“流產(chǎn)型”或“頓挫型”, 以后不會(huì)發(fā)展、表現(xiàn)出該SpA 的典型癥狀; ③屬于某種重疊綜合癥, 不能分化為某種明確的SpA; ④某種現(xiàn)在尚不能定義, 但將來(lái)可能可以明確分類(lèi)的SpA。由于血清類(lèi)風(fēng)濕因子(RF) 陰性因此命名為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

1． 2  脊柱關(guān)節(jié)病的流行病調(diào)查

     國(guó)內(nèi)脊柱關(guān)節(jié)病的流行病調(diào)查結(jié)果顯示北京，山東，汕頭調(diào)查顯示SpA患病率為3.8-13.3‰。其中AS患病率2.2-3‰， uSpA在患病率1-9.9‰左右，說(shuō)明uSpA在一般人群中相當(dāng)常見(jiàn)。uSpA發(fā)病年齡21～43歲，絕大部分在40歲以前。臨床表現(xiàn)及首發(fā)癥狀均以炎癥性腰痛最常見(jiàn)，其次為外周關(guān)節(jié)炎，而多數(shù)后來(lái)發(fā)展為AS。

1．3 HLA-B27與脊柱關(guān)節(jié)病

HLA-B27是一種Ⅰ類(lèi)組織相容復(fù)合體(MHC)基因，即人類(lèi)白細(xì)胞抗原基因，其表達(dá)產(chǎn)物即HLA-B27抗原分子，HLA-B27是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)某一疾病與一種MHC分子相關(guān)的抗原。1973年由Brewerton報(bào)道了HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的密切相關(guān)性，超過(guò)90%的AS患者攜帶HLA-B27基因，這種疾病相關(guān)基因在許多種族人口的研究中被證實(shí)。

大多數(shù)SpAs患者攜帶HLA-B27基因，特別是其中的脊柱或骶髂關(guān)節(jié)的受累與HLA-B27關(guān)系更為密切，大量研究顯示強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陽(yáng)性率90%以上，伴發(fā)色素膜炎或主動(dòng)脈炎者近100％，伴發(fā)脊柱炎的銀屑病關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性率達(dá)50%，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎50％～80％，伴發(fā)脊柱炎的炎性腸病關(guān)節(jié)炎50％^（1）。

2  脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）診斷標(biāo)準(zhǔn)

2．1  SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展歷程

2．1．1  羅馬標(biāo)準(zhǔn)

1961年 脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的首個(gè)國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)誕生于羅馬，其核心是慢性背痛和X線可見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)改變。

2．1．2  紐約標(biāo)準(zhǔn)

1966年上述標(biāo)準(zhǔn)被首次修訂，去除了胸痛（特異性差）和葡萄膜炎（敏感性低）兩項(xiàng)，以保證其敏感性與特異性。見(jiàn)表一。

表一   1966年紐約強(qiáng)直性脊柱炎（AS）標(biāo)準(zhǔn)：

肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：	可能強(qiáng)直性脊柱炎（AS）
X射線證實(shí)的雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴以下1項(xiàng)	雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床表現(xiàn)者
①腰椎前屈、后伸、側(cè)彎3個(gè)方向活動(dòng)受限； ②腰背痛史或現(xiàn)在史； ③胸廓活動(dòng)度（第4 肋間隙水平）小于2.5cm

2．1．3 1977年為區(qū)分機(jī)械性背痛而提出的炎性背痛（IBP）更新了該病的診斷理念?！?/span>

2．1．4 紐約改良標(biāo)準(zhǔn)（van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361）

　　1984年 在再次修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，炎性背痛取代了慢性背痛。該標(biāo)準(zhǔn)的核心仍是IBP和X線改變?！?/span>見(jiàn)表二。

表一   1984年紐約強(qiáng)直性脊柱炎（AS）標(biāo)準(zhǔn)：

肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：	可能強(qiáng)直性脊柱炎（AS）
符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者	符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床表現(xiàn)者
臨床標(biāo)準(zhǔn): a. 腰背痛和僵直持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)后改善、休息不能緩解. a. 腰椎前后和側(cè)屈活動(dòng)均受限. a. 胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值. 放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn): 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3~4級(jí)

　　1984年標(biāo)準(zhǔn)極大地推動(dòng)了SpA的研究進(jìn)展。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)伴有典型IBP的首次就診患者，其是否能獲得正確診斷取決于是否存在骶髂關(guān)節(jié)病變?！?/span>

　　目前認(rèn)為，1984年診斷標(biāo)準(zhǔn)主要存在3個(gè)問(wèn)題：① 標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于X線改變的要求，使得早期患者（伴有中軸關(guān)節(jié)癥狀而無(wú)骶髂關(guān)節(jié)X線改變）無(wú)法獲得診斷。② 臨床難以準(zhǔn)確區(qū)分I、Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)X線改變。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)I、Ⅱ級(jí)放射線改變進(jìn)行區(qū)分是一個(gè)“全”或“無(wú)”的重要問(wèn)題。該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際工作中的操作難度較大，約20%的患者存在被錯(cuò)誤分級(jí)的可能。③ 胸廓及脊柱活動(dòng)度的判斷對(duì)早期患者不敏感（伴胸廓和脊柱活動(dòng)度受限的患者多已至晚期）?！?/span>

　　此外，該標(biāo)準(zhǔn)未重視HLA-B27和重新審視急性虹膜炎在診斷中的作用，亦未能很好地對(duì)未分化脊柱關(guān)節(jié)病進(jìn)行區(qū)分?！?/span>

2．1．5 1990年SpA Amor標(biāo)準(zhǔn)與1991年歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）標(biāo)準(zhǔn)

    SpA Amor標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表三，SpA歐洲研究組(ESSG)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表四。

表三    SpA Amor標(biāo)準(zhǔn)

肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：以下12項(xiàng)積分≥6分者可診斷脊柱關(guān)節(jié)病 （Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89）
A.    臨床癥狀 / 病史	積分
1.   夜間痛（脊柱）或晨僵	1
2.   不對(duì)稱(chēng)性寡關(guān)節(jié)炎	2
3.   臀區(qū)（臀部）痛（任何）或交替的臀部疼痛	1
4    臘腸指或趾（指炎）	2
5.   肌腱端炎（足跟）	2
6.   葡萄膜炎	2
7. 關(guān)節(jié)炎發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有尿道 炎/宮頸炎	1
8. 關(guān)節(jié)炎發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有腹瀉	1
9. 銀屑病，龜頭炎或炎性腸病	2
B. X線
10. 骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2級(jí)或單側(cè)3級(jí)）	3
C. 遺傳學(xué)背景
11. HLA-B27 陽(yáng)性或有AS、 ReA、葡萄膜炎、銀屑病或炎性腸病陽(yáng)性家族史	2
D．對(duì) NSAIDs治療反應(yīng)好
12. NSAIDs 治療48小時(shí)內(nèi)反應(yīng)好，或停用NSAID 后48小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)	2

表四  SpA歐洲研究組(ESSG)標(biāo)準(zhǔn)

肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：（Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218）

炎性背痛或滑膜炎（不對(duì)稱(chēng)或下肢為主） 加上 以下條款中的一項(xiàng):

a   肌腱端炎（足跟） b. 陽(yáng)性家庭史 c. 銀屑病 d. 克羅恩病, 潰瘍性結(jié)腸炎 e. 關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉 f. 臀部痛（左右臀區(qū)交替痛） g   骶髂關(guān)節(jié)炎

上述的SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)決定于有無(wú)X線改變，但臨床研究表明，自出現(xiàn)IBP癥狀到出現(xiàn)X線改變至少需要5～10年，其陽(yáng)性率與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)。因此，時(shí)間或病程是SpA患者有無(wú)X線改變的關(guān)鍵因素?！?/span>因此影象學(xué)的檢查手段是影響能否發(fā)現(xiàn)SpA炎性改變的關(guān)鍵。磁共振成像（MRI）檢查可以發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯X線骶髂關(guān)節(jié)改變患者的炎性表現(xiàn)（軟骨下骨髓水腫）；若MRI示骶髂關(guān)節(jié)≥Ⅱ級(jí)，其對(duì)3年后普通X線平片示骶髂關(guān)節(jié)≥Ⅱ級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60%，敏感性和特異性分別達(dá)85%和47%。因此，檢查手段是探查骶髂關(guān)節(jié)炎癥的另一個(gè)關(guān)鍵因素?！?/span>

　　骶髂關(guān)節(jié)改變的臨床意義雖然骶髂關(guān)節(jié)改變對(duì)疾病診斷意義重大，但研究顯示，患者的生活、疾病活動(dòng)度、夜間疼痛程度、治療需求和治療反應(yīng)與其是否存在X線骶髂關(guān)節(jié)改變均無(wú)顯著相關(guān)性。隨著對(duì)該病早期階段認(rèn)識(shí)的提高，上世紀(jì)90年代，歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組（ESSG）和阿莫爾（Amor）分別推出了各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于以下原因，這些標(biāo)準(zhǔn)均不適用于SpA的早期診斷：① 不適用于無(wú)X線骶髂關(guān)節(jié)改變的患者；② ESSG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SpA的診斷敏感性和特異性分別高達(dá)86%和87%，但對(duì)早期病例的診斷敏感性?xún)H為66%；③ 未包含MRI的應(yīng)用；④ 缺乏區(qū)分中軸性和外周性AS的臨床特點(diǎn)?！?/span>

　　目前認(rèn)為，伴X線骶髂關(guān)節(jié)改變是疾病慢性、長(zhǎng)期炎癥改變的結(jié)果，是疾病嚴(yán)重性的標(biāo)志，而非進(jìn)行中的炎癥改變，因而不應(yīng)成為疾病診斷的必備條件。因此，伴中軸關(guān)節(jié)癥狀的患者，無(wú)論有無(wú)X線骶髂關(guān)節(jié)改變，均應(yīng)被認(rèn)為是AS的同類(lèi)疾病。這個(gè)概念與早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的概念（影像學(xué)改變是RA病情嚴(yán)重程度指標(biāo)而非診斷必備條件）相似，同時(shí)，此概念也減輕了臨床醫(yī)師對(duì)X線骶髂關(guān)節(jié)改變進(jìn)行等級(jí)區(qū)分的困難和壓力?！?/span>

2．1．6  2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）標(biāo)準(zhǔn)（Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission)）^(3-4)

     1995 年成立了一個(gè)國(guó)際的AS 評(píng)價(jià)( assessment in AS , ASAS) 工作組,旨在篩選、提出和驗(yàn)證各個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的各個(gè)條款,以建立一個(gè)全面的國(guó)際統(tǒng)一的AS 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）公布了標(biāo)準(zhǔn)。脊柱炎國(guó)際評(píng)估組織（ASAS）先是用少量的文本病例，發(fā)給20位專(zhuān)家做診斷評(píng)估，之后確定分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的雛形，有2個(gè)候選答案。然后請(qǐng)全體ASAS專(zhuān)家參加，收集六百多個(gè)病例，對(duì)2個(gè)候選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)、完善、驗(yàn)證，其中的過(guò)程、細(xì)節(jié)詳盡無(wú)比，每一步都有出處、證據(jù)、注解。

中軸SpA的ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表五。外周性SpA的ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表六。

表五   中軸SpA的ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）： 起病年齡<45歲和腰背痛≥3個(gè)月的患者，

影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎加≥1 SpA 臨床特征 或HLA-B27加≥2 其他的 SpA臨床特征

SpA 臨床特征 ? 炎性背痛 ? 關(guān)節(jié)炎 ? 肌腱端炎 (足跟) ? 葡萄膜炎 ? 指（趾）炎 ? 銀屑病 ? 克羅恩病/結(jié)腸炎 ? 對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)好 ? 家族史 ? HLA-B27 CRP升高

表六   外周性SpA的ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)節(jié)炎，或附著點(diǎn)炎，或指/趾炎
加上下列至少一項(xiàng)SpA特征 （候選標(biāo)準(zhǔn)I）	加上下列至少兩項(xiàng)(其他的)SpA特征（候選標(biāo)準(zhǔn)II）
葡萄膜炎 銀屑病 克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎 前驅(qū)感染 HLA-B27（+） 骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變	關(guān)節(jié)炎 附著點(diǎn)炎 指/趾炎 既往炎性背痛病史(不是現(xiàn)在！) 脊柱關(guān)節(jié)炎家族史

2009年，國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）提出了多層面入手的診斷方法，將患者的診斷分為多個(gè)入徑：伴影像學(xué)異常者，加1項(xiàng)以上SpA特征；有3項(xiàng)以上SpA特征者；伴有IBP者，加2項(xiàng)以上SpA特征；或伴有HLA-B27陽(yáng)性者，加2項(xiàng)以上SpA特征。在影像學(xué)異常中，除原有的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ級(jí)以上X線異常外，增加了MRI骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變，使診斷敏感性從66%提高至83%?！?/span>

　　本標(biāo)準(zhǔn)傳承了伴有IBP、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變的SpA傳統(tǒng)觀念，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了伴有HLA-B27(+)以及僅有SpA特征的早期SpA特殊人群，因此，符合更加廣泛、復(fù)雜和多樣化的臨床使用?！?/span>

　    上述標(biāo)準(zhǔn)重視了伴急性前葡萄膜炎和（或）HLA-B27(+)的患者。雖然急性前葡萄膜炎的病因很多，但半數(shù)與風(fēng)濕病有關(guān)；相當(dāng)數(shù)量與HAL-B27相關(guān)的急性前葡萄膜炎患者又與SpA相關(guān)，因此，在臨床上，如果能夠依據(jù)患者的具體情況，將上述多種診斷途徑和條件綜合考慮，分別或聯(lián)合用于不同患者，將可能顯著提高具有不同臨床表現(xiàn)的SpA的診斷率。

3  重視HLA-B27是2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一

　  相對(duì)于紐約標(biāo)準(zhǔn)，ASAS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中增加炎性腰背痛、HLA-B27 基因檢測(cè)陽(yáng)性及骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查3 個(gè)重要的臨床表現(xiàn)及檢查。

伴有HLA-B27陽(yáng)性者，加2項(xiàng)以上SpA特征，便可診斷中軸型的脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）。HLA-B27　在一個(gè)關(guān)于HLA-B27 陽(yáng)性率的調(diào)查研究中，納入了無(wú)法診斷為脊柱關(guān)節(jié)病的中國(guó)患者1016 例，根據(jù)他們的主要臨床癥狀分成腰背痛組、外周關(guān)節(jié)炎組、附著點(diǎn)炎組、眼炎組、交替性臀部疼痛組等共6 組，通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)各組的HLA-B27 的陽(yáng)性率在24.30% ～ 46.70%，且陽(yáng)性的患者中＜ 40 歲的男性占更大的比例。經(jīng)過(guò)1 年的隨訪，1 016 例患者中共有102 例確診為強(qiáng)直性脊柱炎，確診AS 的患者HLA-B27陽(yáng)性率為99.00%。這表明在中國(guó)疑似AS 的患者中，HLA-B27 陽(yáng)性有顯著的臨床意義，一定程度上能預(yù)測(cè)疑似AS 患者是否會(huì)發(fā)展為AS^（5）。      HLA-B27 陽(yáng)性是預(yù)測(cè)有脊柱關(guān)節(jié)病部分不典型臨床表現(xiàn)患者將會(huì)發(fā)展為AS 的一個(gè)很好的指標(biāo)。

4  2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

4．1   國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）對(duì)ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估    ASAS專(zhuān)家參與的一項(xiàng)前瞻性國(guó)際研究中進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。共計(jì)992位有外周型和/或中軸型癥狀且起病年齡<45歲的病人納入本研究，他們?cè)谵D(zhuǎn)診時(shí)均無(wú)明確診斷。在診斷性病情檢查之后，臨床專(zhuān)家的診斷(SpA或非SpA)就作為參考標(biāo)準(zhǔn)。將候選新型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與ESSG標(biāo)準(zhǔn)以及Amor標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）研究共納入992位患者，其中266位只有外周型癥狀：77%有外周關(guān)節(jié)炎，55%患者有附著點(diǎn)炎，13%有指趾炎。診斷為SpA的病人占66.2%。利用外周性SpA的ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包括候選標(biāo)準(zhǔn)I與候選標(biāo)準(zhǔn)II，對(duì)歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組（ESSG）和阿莫爾（Amor）進(jìn)行比較^（2），見(jiàn)表七。

表七   外周性SpA的ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)與歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組（ESSG）和阿莫爾（Amor）比較結(jié)果

	敏感性	特異性
ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)
候選標(biāo)準(zhǔn)I	62.5%	90%
候選標(biāo)準(zhǔn)II	75.0%	82.2%
歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組（ESSG）	55.1%	81.1
阿莫爾（Amor）	35.2%	97.8%

候選標(biāo)準(zhǔn)I與候選標(biāo)準(zhǔn)II, ESSG標(biāo)準(zhǔn), Amor標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性相比，候選標(biāo)準(zhǔn)I是最佳之選。同時(shí)候選標(biāo)準(zhǔn)II的敏感性與特異性平衡之最佳。

同時(shí)ASAS專(zhuān)家將ASAS新版中軸型SpA標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于中軸型表現(xiàn)為主的病人(伴或不伴有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn))，敏感性為78.0%和特異性為83.7%，取得最佳平衡。

4． 2  我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)ASAS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估

    劉磊^（5）等探討了紐約標(biāo)準(zhǔn)（NY）組、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究（ESSG）組及脊柱關(guān)節(jié)病國(guó)際評(píng)估（ASAS）組在脊柱關(guān)節(jié)病患者之間診斷效能、臨床特點(diǎn)。

     作者收集2000 年2月－2012 年8月141例脊柱關(guān)節(jié)病患者及197例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、未分化關(guān)節(jié)炎患者資料。采用3種診斷標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)141例患者分為紐約標(biāo)準(zhǔn)（NY）組、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究（ESSG）組（符合ESSG 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)但不符合NY 診斷標(biāo)準(zhǔn)），及脊柱關(guān)節(jié)病國(guó)際評(píng)估（ASAS）組符合ASAS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)但不符合ESSG 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的患者），統(tǒng)計(jì)患者的臨床表現(xiàn)、骶髂關(guān)節(jié)CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并加入197 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未分化關(guān)節(jié)炎患者，計(jì)算和比較3 種診斷的敏感性、特異性。

     結(jié)果發(fā)現(xiàn)在141 例脊柱關(guān)節(jié)病中，62 例符合NY 標(biāo)準(zhǔn)，34 例符合ESSG 標(biāo)準(zhǔn)，45 例只符合ASAS標(biāo)準(zhǔn)。3 組患者在性別、胸廓受限、附著點(diǎn)炎及跖（指）炎、非甾體抗炎藥及慢作用藥使用、炎癥因子水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；ASAS 組則較NY 組及ESSG 組患者更年輕、病程較短，且表現(xiàn)有外周關(guān)節(jié)炎明顯高于其余兩組（P ＜ 0.05）；NY 組炎性腰背痛、脊柱活動(dòng)受限、HLA-B27 陽(yáng)性率明顯高于其余兩組，且使用生物制劑比例最高，達(dá)48.38；在骨盆X 線、骶髂關(guān)節(jié)CT 表現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕上，NY 組較其他兩組更嚴(yán)重。NY、ESSG、ASAS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)敏感性依次為43.97%、47.51%、73.76%，特異性依次為100.00%、90.86%、84.26%。

文章認(rèn)為ASAS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，患者更年輕、病程更短，炎性腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎是ASAS 診斷中非常重要的指標(biāo)；NY 組脊柱活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)侵蝕最顯著，HLA-B27 陽(yáng)性可能是預(yù)測(cè)AS 很好的指標(biāo)。NY 標(biāo)準(zhǔn)特異性最高，敏感性最低，而ASAS 標(biāo)準(zhǔn)敏感性最高，特異性最低。

這篇文章發(fā)現(xiàn)一個(gè)非常有意思的現(xiàn)象，使用紐約標(biāo)準(zhǔn)（NY）組的特異性最高（100.00%），但是敏感性最低（43.97%），說(shuō)明紐約標(biāo)準(zhǔn)（NY）對(duì)于疾病發(fā)展程度鉸深的情況，診斷非常有把握，但對(duì)于疾病發(fā)展程度鉸淺，特別是早期診斷時(shí)，漏診嚴(yán)重，雖然紐約標(biāo)準(zhǔn)（NY）并不重視HLA-B27的檢測(cè)，但是HLA-B27 陽(yáng)性率最高（93.54%），而ESSG標(biāo)準(zhǔn)與ASAS標(biāo)準(zhǔn)的HLA-B27 陽(yáng)性率只有52.94%與71.11%。說(shuō)明HLA-B27是非常特異的指標(biāo)。ESSG 標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低的敏感性可能與其分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中缺乏HLA-B27 指標(biāo)有關(guān)，而同時(shí)非常重視HLA-B27的ASAS標(biāo)準(zhǔn)HLA-B27 陽(yáng)性率不高，這與文章的分組特點(diǎn)有關(guān)。因此我們可以認(rèn)為HLA-B27的檢測(cè)是提高脊柱關(guān)節(jié)病診斷敏感性與特異性關(guān)鍵指標(biāo)之一，我們也就理解了ASAS標(biāo)準(zhǔn)重視了HLA-B27檢測(cè)的意義。

5 HLA-B27檢測(cè)方法對(duì)檢測(cè)準(zhǔn)確性的影響

     目前檢測(cè)HLA-B27的主要方法有：補(bǔ)體依賴(lài)性微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，ELISA法、流式細(xì)胞術(shù)、PCR法等。微量細(xì)胞毒法這種方法盡管其操作簡(jiǎn)便準(zhǔn)確性尚可，但仍受細(xì)胞純度、補(bǔ)體差異、單抗效價(jià)及HLA的高度多態(tài)性的影響，易出現(xiàn)漏診，錯(cuò)判、誤判嚴(yán)重。目前只有少部分實(shí)驗(yàn)室使用。

目前大部分實(shí)驗(yàn)室使用的是流式細(xì)胞儀法或ELISA法，此種方法在特異性與敏感性大大優(yōu)于補(bǔ)體依賴(lài)性微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，但目前仍存在非常嚴(yán)重的缺陷，導(dǎo)致AS的HLA-B27沒(méi)有醫(yī)學(xué)報(bào)道達(dá)到90%以上，這與免疫學(xué)檢測(cè)HLA-B27假陰性高有直接關(guān)系。

我們研發(fā)實(shí)驗(yàn)室對(duì)國(guó)內(nèi)一家臨床醫(yī)院使用流式細(xì)胞儀法檢測(cè)288例HLA-B27的標(biāo)本利用基因?qū)W（PCR-SSP，定量PCR法）進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)。

我們發(fā)現(xiàn)如果按照流式細(xì)胞儀法說(shuō)明書(shū)判斷標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果，陰性標(biāo)本完全符合，而基因?qū)W（PCR-SSP，定量PCR法）判斷為陽(yáng)性標(biāo)本的大約有50%流式細(xì)胞儀法判斷為陰性，同時(shí)通過(guò)對(duì)這差異的標(biāo)本進(jìn)行HLA-B基因測(cè)序（HLA-B27檢測(cè)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)），PCR-SSP法與測(cè)序方法結(jié)果完全一致，證實(shí)流式細(xì)胞儀法漏診HLA-B27陽(yáng)性標(biāo)本的50%。見(jiàn)表八。

表八  流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)與PCR-SSP基因檢測(cè)HLA-B27相關(guān)性比較

流式細(xì)胞儀法	PCR-SSP方法
	陽(yáng)性（+）	陰性（-）	合計(jì)
陽(yáng)性（+）	58(A)	3(B)	61(A+B)
陰性（-）	60(C)	167(D)	227(C+D)
合計(jì)	118(A+C)	170(C+D)	288(A+B+C+D)

注：

1）統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

流式細(xì)胞儀法靈敏度:A/（A＋C）×100％      58÷ (58+60) ×100%=49.6%

流式細(xì)胞儀法特異性:D/（B＋D）×100％    167÷ (167+3) ×100%=98.2%

約登指數(shù)=[A/(A+C)+D/(B+D)-1]           58/118+167/170-1=0.95+0.74=0.69

2）按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)流式細(xì)胞儀法的臨界值為147

    我們的研究發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)常用的流式細(xì)胞儀法的特異性非常好，但敏感性只有50%不到。這就可能導(dǎo)致HLA-B27的檢測(cè)指標(biāo)在臨床應(yīng)用程度大大折扣，流式細(xì)胞儀法作為檢測(cè)HLA-B27方法存在著固有的問(wèn)題，大大削弱了2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）標(biāo)準(zhǔn)的HLA-B27的診斷重要性。這可能導(dǎo)致國(guó)內(nèi)專(zhuān)家偏重使用紐約標(biāo)準(zhǔn)的原因。因此應(yīng)用ASAS標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵其實(shí)是建立在把握炎性背痛的體癥，骶髂關(guān)節(jié)炎的判斷，HLA-B27實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。

如果缺少HLA-B27實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性ASAS標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用效果便被削弱了。

6  參考文獻(xiàn)

1)李 崇巍 等。國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)工作組脊柱關(guān)節(jié)炎2010新標(biāo)準(zhǔn)在兒童患者中的應(yīng)用。中華風(fēng)濕病學(xué)雜志。

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4) J Sieper, M Rudwaleit, X Baraliakos, J Brandt, J Braun, R Burgos-Vargas et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44

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6）劉磊等. 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)在血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病患者之間的診斷效能比較. West China Medical Journal, Vol.28, No.4 Apr. 2013 華西醫(yī)學(xué) 2013, 28（4）