脊柱關節(jié)病(SpA )與強直性脊柱炎（AS）的診斷標準的進展

（趙衛(wèi)軍綜述    單位：天津秀鵬生物技術開發(fā)有限公司）

1 脊柱關節(jié)病(SpA ) 

1．1 脊柱關節(jié)病(SpA )與強直性脊柱炎（AS）

　  脊柱關節(jié)病(spondyloarthropathies,SpAs )系指血清陰性脊柱關節(jié)病。此疾病以累及中軸關節(jié)和肌腱、韌帶骨附著點炎癥, 具家族傾向、血清類風濕因子(RF) 陰性, 以及和人類白細胞抗原B27 (HLA 2B27) 呈不同程度相關為特點。

這類疾病以強直性脊柱炎(A S) 為原型, 還包括瑞特綜合癥（RS）、反應性關節(jié)炎（ReA）、銀屑病關節(jié)炎（PsA）、炎癥腸病相關的關節(jié)炎（IBDA）、幼年發(fā)病的脊柱關節(jié)?。↗SpA）、未分化脊柱關節(jié)病(uSpA ) 等一系列疾病。uSpA 是指具有SpA 的某些臨床特點, 蘊涵以下意義: ①某種SpA 的早期表現(xiàn), 以后將發(fā)展為典型的SpA; ②某種明確的SpA 的“流產(chǎn)型”或“頓挫型”, 以后不會發(fā)展、表現(xiàn)出該SpA 的典型癥狀; ③屬于某種重疊綜合癥, 不能分化為某種明確的SpA; ④某種現(xiàn)在尚不能定義, 但將來可能可以明確分類的SpA。由于血清類風濕因子(RF) 陰性因此命名為血清陰性脊柱關節(jié)病。

1． 2  脊柱關節(jié)病的流行病調查

     國內脊柱關節(jié)病的流行病調查結果顯示北京，山東，汕頭調查顯示SpA患病率為3.8-13.3‰。其中AS患病率2.2-3‰， uSpA在患病率1-9.9‰左右，說明uSpA在一般人群中相當常見。uSpA發(fā)病年齡21～43歲，絕大部分在40歲以前。臨床表現(xiàn)及首發(fā)癥狀均以炎癥性腰痛最常見，其次為外周關節(jié)炎，而多數(shù)后來發(fā)展為AS。

1．3 HLA-B27與脊柱關節(jié)病

HLA-B27是一種Ⅰ類組織相容復合體(MHC)基因，即人類白細胞抗原基因，其表達產(chǎn)物即HLA-B27抗原分子，HLA-B27是第一個被發(fā)現(xiàn)的人類某一疾病與一種MHC分子相關的抗原。1973年由Brewerton報道了HLA-B27與強直性脊柱炎(AS)的密切相關性，超過90%的AS患者攜帶HLA-B27基因，這種疾病相關基因在許多種族人口的研究中被證實。

大多數(shù)SpAs患者攜帶HLA-B27基因，特別是其中的脊柱或骶髂關節(jié)的受累與HLA-B27關系更為密切，大量研究顯示強直性脊柱炎HLA-B27陽性率90%以上，伴發(fā)色素膜炎或主動脈炎者近100％，伴發(fā)脊柱炎的銀屑病關節(jié)炎陽性率達50%，反應性關節(jié)炎50％～80％，伴發(fā)脊柱炎的炎性腸病關節(jié)炎50％^（1）。

2  脊柱關節(jié)炎（SpA）診斷標準

2．1  SpA診斷標準發(fā)展歷程

2．1．1  羅馬標準

1961年 脊柱關節(jié)炎（SpA）的首個國際通用診斷標準誕生于羅馬，其核心是慢性背痛和X線可見的骶髂關節(jié)改變。

2．1．2  紐約標準

1966年上述標準被首次修訂，去除了胸痛（特異性差）和葡萄膜炎（敏感性低）兩項，以保證其敏感性與特異性。見表一。

表一   1966年紐約強直性脊柱炎（AS）標準：

肯定的強直性脊柱炎（AS）：	可能強直性脊柱炎（AS）
X射線證實的雙側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎伴以下1項	雙側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎而不伴臨床表現(xiàn)者
①腰椎前屈、后伸、側彎3個方向活動受限； ②腰背痛史或現(xiàn)在史； ③胸廓活動度（第4 肋間隙水平）小于2.5cm

2．1．3 1977年為區(qū)分機械性背痛而提出的炎性背痛（IBP）更新了該病的診斷理念?！?/span>

2．1．4 紐約改良標準（van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361）

　　1984年 在再次修訂的診斷標準中，炎性背痛取代了慢性背痛。該標準的核心仍是IBP和X線改變?！?/span>見表二。

表一   1984年紐約強直性脊柱炎（AS）標準：

肯定的強直性脊柱炎（AS）：	可能強直性脊柱炎（AS）
符合放射學標準和1項及以上臨床標準者	符合3項臨床標準或符合放射學標準而不伴任何臨床表現(xiàn)者
臨床標準: a. 腰背痛和僵直持續(xù)至少3個月，活動后改善、休息不能緩解. a. 腰椎前后和側屈活動均受限. a. 胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值. 放射影像學標準: 雙側骶髂關節(jié)炎≥2級或單側骶髂關節(jié)炎3~4級

　　1984年標準極大地推動了SpA的研究進展。依據(jù)該標準，對伴有典型IBP的首次就診患者，其是否能獲得正確診斷取決于是否存在骶髂關節(jié)病變。　

　　目前認為，1984年診斷標準主要存在3個問題：① 標準中關于X線改變的要求，使得早期患者（伴有中軸關節(jié)癥狀而無骶髂關節(jié)X線改變）無法獲得診斷。② 臨床難以準確區(qū)分I、Ⅱ級骶髂關節(jié)X線改變。依據(jù)診斷標準，對I、Ⅱ級放射線改變進行區(qū)分是一個“全”或“無”的重要問題。該標準在實際工作中的操作難度較大，約20%的患者存在被錯誤分級的可能。③ 胸廓及脊柱活動度的判斷對早期患者不敏感（伴胸廓和脊柱活動度受限的患者多已至晚期）。　

　　此外，該標準未重視HLA-B27和重新審視急性虹膜炎在診斷中的作用，亦未能很好地對未分化脊柱關節(jié)病進行區(qū)分?！?/span>

2．1．5 1990年SpA Amor標準與1991年歐洲脊柱關節(jié)病研究組（ESSG）標準

    SpA Amor標準見表三，SpA歐洲研究組(ESSG)標準見表四。

表三    SpA Amor標準

肯定的強直性脊柱炎（AS）：以下12項積分≥6分者可診斷脊柱關節(jié)病 （Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89）
A.    臨床癥狀 / 病史	積分
1.   夜間痛（脊柱）或晨僵	1
2.   不對稱性寡關節(jié)炎	2
3.   臀區(qū)（臀部）痛（任何）或交替的臀部疼痛	1
4    臘腸指或趾（指炎）	2
5.   肌腱端炎（足跟）	2
6.   葡萄膜炎	2
7. 關節(jié)炎發(fā)病前1個月內有尿道 炎/宮頸炎	1
8. 關節(jié)炎發(fā)病前1個月內有腹瀉	1
9. 銀屑病，龜頭炎或炎性腸病	2
B. X線
10. 骶髂關節(jié)炎（雙側2級或單側3級）	3
C. 遺傳學背景
11. HLA-B27 陽性或有AS、 ReA、葡萄膜炎、銀屑病或炎性腸病陽性家族史	2
D．對 NSAIDs治療反應好
12. NSAIDs 治療48小時內反應好，或停用NSAID 后48小時內復發(fā)	2

表四  SpA歐洲研究組(ESSG)標準

肯定的強直性脊柱炎（AS）：（Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218）

炎性背痛或滑膜炎（不對稱或下肢為主） 加上 以下條款中的一項:

a   肌腱端炎（足跟） b. 陽性家庭史 c. 銀屑病 d. 克羅恩病, 潰瘍性結腸炎 e. 關節(jié)炎前1個月內有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉 f. 臀部痛（左右臀區(qū)交替痛） g   骶髂關節(jié)炎

上述的SpA診斷標準決定于有無X線改變，但臨床研究表明，自出現(xiàn)IBP癥狀到出現(xiàn)X線改變至少需要5～10年，其陽性率與病程長短呈正相關。因此，時間或病程是SpA患者有無X線改變的關鍵因素。　因此影象學的檢查手段是影響能否發(fā)現(xiàn)SpA炎性改變的關鍵。磁共振成像（MRI）檢查可以發(fā)現(xiàn)無明顯X線骶髂關節(jié)改變患者的炎性表現(xiàn)（軟骨下骨髓水腫）；若MRI示骶髂關節(jié)≥Ⅱ級，其對3年后普通X線平片示骶髂關節(jié)≥Ⅱ級的陽性預測值為60%，敏感性和特異性分別達85%和47%。因此，檢查手段是探查骶髂關節(jié)炎癥的另一個關鍵因素?！?/span>

　　骶髂關節(jié)改變的臨床意義雖然骶髂關節(jié)改變對疾病診斷意義重大，但研究顯示，患者的生活、疾病活動度、夜間疼痛程度、治療需求和治療反應與其是否存在X線骶髂關節(jié)改變均無顯著相關性。隨著對該病早期階段認識的提高，上世紀90年代，歐洲脊柱關節(jié)病研究小組（ESSG）和阿莫爾（Amor）分別推出了各自的診斷標準。但由于以下原因，這些標準均不適用于SpA的早期診斷：① 不適用于無X線骶髂關節(jié)改變的患者；② ESSG標準對SpA的診斷敏感性和特異性分別高達86%和87%，但對早期病例的診斷敏感性僅為66%；③ 未包含MRI的應用；④ 缺乏區(qū)分中軸性和外周性AS的臨床特點?！?/span>

　　目前認為，伴X線骶髂關節(jié)改變是疾病慢性、長期炎癥改變的結果，是疾病嚴重性的標志，而非進行中的炎癥改變，因而不應成為疾病診斷的必備條件。因此，伴中軸關節(jié)癥狀的患者，無論有無X線骶髂關節(jié)改變，均應被認為是AS的同類疾病。這個概念與早期類風濕關節(jié)炎（RA）的概念（影像學改變是RA病情嚴重程度指標而非診斷必備條件）相似，同時，此概念也減輕了臨床醫(yī)師對X線骶髂關節(jié)改變進行等級區(qū)分的困難和壓力?！?/span>

2．1．6  2009年國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）標準（Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission)）^(3-4)

     1995 年成立了一個國際的AS 評價( assessment in AS , ASAS) 工作組,旨在篩選、提出和驗證各個評價標準中的各個條款,以建立一個全面的國際統(tǒng)一的AS 評價標準。2009年國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）公布了標準。脊柱炎國際評估組織（ASAS）先是用少量的文本病例，發(fā)給20位專家做診斷評估，之后確定分類標準的雛形，有2個候選答案。然后請全體ASAS專家參加，收集六百多個病例，對2個候選標準進行檢驗、完善、驗證，其中的過程、細節(jié)詳盡無比，每一步都有出處、證據(jù)、注解。

中軸SpA的ASAS分類標準標準見表五。外周性SpA的ASAS分類標準標準見表六。

表五   中軸SpA的ASAS分類標準標準

肯定的強直性脊柱炎（AS）： 起病年齡<45歲和腰背痛≥3個月的患者，

影像學所示骶髂關節(jié)炎加≥1 SpA 臨床特征 或HLA-B27加≥2 其他的 SpA臨床特征

SpA 臨床特征 ? 炎性背痛 ? 關節(jié)炎 ? 肌腱端炎 (足跟) ? 葡萄膜炎 ? 指（趾）炎 ? 銀屑病 ? 克羅恩病/結腸炎 ? 對NSAIDs治療反應好 ? 家族史 ? HLA-B27 CRP升高

表六   外周性SpA的ASAS分類標準標準

關節(jié)炎，或附著點炎，或指/趾炎
加上下列至少一項SpA特征 （候選標準I）	加上下列至少兩項(其他的)SpA特征（候選標準II）
葡萄膜炎 銀屑病 克羅恩病/潰瘍性結腸炎 前驅感染 HLA-B27（+） 骶髂關節(jié)影像學改變	關節(jié)炎 附著點炎 指/趾炎 既往炎性背痛病史(不是現(xiàn)在！) 脊柱關節(jié)炎家族史

2009年，國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）提出了多層面入手的診斷方法，將患者的診斷分為多個入徑：伴影像學異常者，加1項以上SpA特征；有3項以上SpA特征者；伴有IBP者，加2項以上SpA特征；或伴有HLA-B27陽性者，加2項以上SpA特征。在影像學異常中，除原有的雙側骶髂關節(jié)Ⅱ級或單側Ⅲ級以上X線異常外，增加了MRI骶髂關節(jié)炎癥改變，使診斷敏感性從66%提高至83%。　

　　本標準傳承了伴有IBP、骶髂關節(jié)影像學改變的SpA傳統(tǒng)觀念，同時也強調了伴有HLA-B27(+)以及僅有SpA特征的早期SpA特殊人群，因此，符合更加廣泛、復雜和多樣化的臨床使用?！?/span>

　    上述標準重視了伴急性前葡萄膜炎和（或）HLA-B27(+)的患者。雖然急性前葡萄膜炎的病因很多，但半數(shù)與風濕病有關；相當數(shù)量與HAL-B27相關的急性前葡萄膜炎患者又與SpA相關，因此，在臨床上，如果能夠依據(jù)患者的具體情況，將上述多種診斷途徑和條件綜合考慮，分別或聯(lián)合用于不同患者，將可能顯著提高具有不同臨床表現(xiàn)的SpA的診斷率。

3  重視HLA-B27是2009年國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）標準特點之一

　  相對于紐約標準，ASAS 分類標準中增加炎性腰背痛、HLA-B27 基因檢測陽性及骶髂關節(jié)MRI 檢查3 個重要的臨床表現(xiàn)及檢查。

伴有HLA-B27陽性者，加2項以上SpA特征，便可診斷中軸型的脊柱關節(jié)炎（SpA）。HLA-B27　在一個關于HLA-B27 陽性率的調查研究中，納入了無法診斷為脊柱關節(jié)病的中國患者1016 例，根據(jù)他們的主要臨床癥狀分成腰背痛組、外周關節(jié)炎組、附著點炎組、眼炎組、交替性臀部疼痛組等共6 組，通過檢測發(fā)現(xiàn)各組的HLA-B27 的陽性率在24.30% ～ 46.70%，且陽性的患者中＜ 40 歲的男性占更大的比例。經(jīng)過1 年的隨訪，1 016 例患者中共有102 例確診為強直性脊柱炎，確診AS 的患者HLA-B27陽性率為99.00%。這表明在中國疑似AS 的患者中，HLA-B27 陽性有顯著的臨床意義，一定程度上能預測疑似AS 患者是否會發(fā)展為AS^（5）。      HLA-B27 陽性是預測有脊柱關節(jié)病部分不典型臨床表現(xiàn)患者將會發(fā)展為AS 的一個很好的指標。

4  2009年國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）標準應用

4．1   國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）對ASAS分類標準的評估    ASAS專家參與的一項前瞻性國際研究中進行精細調整。共計992位有外周型和/或中軸型癥狀且起病年齡<45歲的病人納入本研究，他們在轉診時均無明確診斷。在診斷性病情檢查之后，臨床專家的診斷(SpA或非SpA)就作為參考標準。將候選新型分類標準與ESSG標準以及Amor標準進行比較,國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）研究共納入992位患者，其中266位只有外周型癥狀：77%有外周關節(jié)炎，55%患者有附著點炎，13%有指趾炎。診斷為SpA的病人占66.2%。利用外周性SpA的ASAS分類標準標準包括候選標準I與候選標準II，對歐洲脊柱關節(jié)病研究小組（ESSG）和阿莫爾（Amor）進行比較^（2），見表七。

表七   外周性SpA的ASAS分類標準標準與歐洲脊柱關節(jié)病研究小組（ESSG）和阿莫爾（Amor）比較結果

	敏感性	特異性
ASAS分類標準標準
候選標準I	62.5%	90%
候選標準II	75.0%	82.2%
歐洲脊柱關節(jié)病研究小組（ESSG）	55.1%	81.1
阿莫爾（Amor）	35.2%	97.8%

候選標準I與候選標準II, ESSG標準, Amor標準的敏感性和特異性相比，候選標準I是最佳之選。同時候選標準II的敏感性與特異性平衡之最佳。

同時ASAS專家將ASAS新版中軸型SpA標準應用于中軸型表現(xiàn)為主的病人(伴或不伴有外周關節(jié)表現(xiàn))，敏感性為78.0%和特異性為83.7%，取得最佳平衡。

4． 2  我國文獻報道對ASAS分類標準的評估

    劉磊^（5）等探討了紐約標準（NY）組、歐洲脊柱關節(jié)病研究（ESSG）組及脊柱關節(jié)病國際評估（ASAS）組在脊柱關節(jié)病患者之間診斷效能、臨床特點。

     作者收集2000 年2月－2012 年8月141例脊柱關節(jié)病患者及197例類風濕關節(jié)炎、未分化關節(jié)炎患者資料。采用3種診斷標準下對141例患者分為紐約標準（NY）組、歐洲脊柱關節(jié)病研究（ESSG）組（符合ESSG 分類標準但不符合NY 診斷標準），及脊柱關節(jié)病國際評估（ASAS）組符合ASAS 分類標準但不符合ESSG 分類標準的患者），統(tǒng)計患者的臨床表現(xiàn)、骶髂關節(jié)CT、MRI、實驗室指標，并加入197 例類風濕關節(jié)炎未分化關節(jié)炎患者，計算和比較3 種診斷的敏感性、特異性。

     結果發(fā)現(xiàn)在141 例脊柱關節(jié)病中，62 例符合NY 標準，34 例符合ESSG 標準，45 例只符合ASAS標準。3 組患者在性別、胸廓受限、附著點炎及跖（指）炎、非甾體抗炎藥及慢作用藥使用、炎癥因子水平方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；ASAS 組則較NY 組及ESSG 組患者更年輕、病程較短，且表現(xiàn)有外周關節(jié)炎明顯高于其余兩組（P ＜ 0.05）；NY 組炎性腰背痛、脊柱活動受限、HLA-B27 陽性率明顯高于其余兩組，且使用生物制劑比例最高，達48.38；在骨盆X 線、骶髂關節(jié)CT 表現(xiàn)關節(jié)侵蝕上，NY 組較其他兩組更嚴重。NY、ESSG、ASAS 分類標準敏感性依次為43.97%、47.51%、73.76%，特異性依次為100.00%、90.86%、84.26%。

文章認為ASAS 分類標準敏感性高，患者更年輕、病程更短，炎性腰背痛、外周關節(jié)炎是ASAS 診斷中非常重要的指標；NY 組脊柱活動受限及關節(jié)侵蝕最顯著，HLA-B27 陽性可能是預測AS 很好的指標。NY 標準特異性最高，敏感性最低，而ASAS 標準敏感性最高，特異性最低。

這篇文章發(fā)現(xiàn)一個非常有意思的現(xiàn)象，使用紐約標準（NY）組的特異性最高（100.00%），但是敏感性最低（43.97%），說明紐約標準（NY）對于疾病發(fā)展程度鉸深的情況，診斷非常有把握，但對于疾病發(fā)展程度鉸淺，特別是早期診斷時，漏診嚴重，雖然紐約標準（NY）并不重視HLA-B27的檢測，但是HLA-B27 陽性率最高（93.54%），而ESSG標準與ASAS標準的HLA-B27 陽性率只有52.94%與71.11%。說明HLA-B27是非常特異的指標。ESSG 標準相對較低的敏感性可能與其分類標準中缺乏HLA-B27 指標有關，而同時非常重視HLA-B27的ASAS標準HLA-B27 陽性率不高，這與文章的分組特點有關。因此我們可以認為HLA-B27的檢測是提高脊柱關節(jié)病診斷敏感性與特異性關鍵指標之一，我們也就理解了ASAS標準重視了HLA-B27檢測的意義。

5 HLA-B27檢測方法對檢測準確性的影響

     目前檢測HLA-B27的主要方法有：補體依賴性微量淋巴細胞毒試驗，ELISA法、流式細胞術、PCR法等。微量細胞毒法這種方法盡管其操作簡便準確性尚可，但仍受細胞純度、補體差異、單抗效價及HLA的高度多態(tài)性的影響，易出現(xiàn)漏診，錯判、誤判嚴重。目前只有少部分實驗室使用。

目前大部分實驗室使用的是流式細胞儀法或ELISA法，此種方法在特異性與敏感性大大優(yōu)于補體依賴性微量淋巴細胞毒試驗，但目前仍存在非常嚴重的缺陷，導致AS的HLA-B27沒有醫(yī)學報道達到90%以上，這與免疫學檢測HLA-B27假陰性高有直接關系。

我們研發(fā)實驗室對國內一家臨床醫(yī)院使用流式細胞儀法檢測288例HLA-B27的標本利用基因學（PCR-SSP，定量PCR法）進行對比實驗。

我們發(fā)現(xiàn)如果按照流式細胞儀法說明書判斷標準判定結果，陰性標本完全符合，而基因學（PCR-SSP，定量PCR法）判斷為陽性標本的大約有50%流式細胞儀法判斷為陰性，同時通過對這差異的標本進行HLA-B基因測序（HLA-B27檢測公認的金標準），PCR-SSP法與測序方法結果完全一致，證實流式細胞儀法漏診HLA-B27陽性標本的50%。見表八。

表八  流式細胞術檢測與PCR-SSP基因檢測HLA-B27相關性比較

流式細胞儀法	PCR-SSP方法
	陽性（+）	陰性（-）	合計
陽性（+）	58(A)	3(B)	61(A+B)
陰性（-）	60(C)	167(D)	227(C+D)
合計	118(A+C)	170(C+D)	288(A+B+C+D)

注：

1）統(tǒng)計學結果

流式細胞儀法靈敏度:A/（A＋C）×100％      58÷ (58+60) ×100%=49.6%

流式細胞儀法特異性:D/（B＋D）×100％    167÷ (167+3) ×100%=98.2%

約登指數(shù)=[A/(A+C)+D/(B+D)-1]           58/118+167/170-1=0.95+0.74=0.69

2）按照產(chǎn)品說明書流式細胞儀法的臨界值為147

    我們的研究發(fā)現(xiàn)目前國內常用的流式細胞儀法的特異性非常好，但敏感性只有50%不到。這就可能導致HLA-B27的檢測指標在臨床應用程度大大折扣，流式細胞儀法作為檢測HLA-B27方法存在著固有的問題，大大削弱了2009年國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）標準的HLA-B27的診斷重要性。這可能導致國內專家偏重使用紐約標準的原因。因此應用ASAS標準的關鍵其實是建立在把握炎性背痛的體癥，骶髂關節(jié)炎的判斷，HLA-B27實驗結果準確性。

如果缺少HLA-B27實驗結果準確性ASAS標準應用效果便被削弱了。

6  參考文獻

1)李 崇巍 等。國際脊柱關節(jié)炎評價工作組脊柱關節(jié)炎2010新標準在兒童患者中的應用。中華風濕病學雜志。

2)Rudwaleit M, et al. NEW ASAS CLASSIFICATION CRITERIA FOR PERIPHERAL SPONDYLOARTHRITIS. EULAR 2009. Present No: OP-0168

3) Ozgur Akgul, Salih Ozgocmen. Classification criteria for spondyloarthropathies. World J Orthop 2011 December 18; 2(12): 107-115

4) J Sieper, M Rudwaleit, X Baraliakos, J Brandt, J Braun, R Burgos-Vargas et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44

5）Liu X, Li YR, Hu LH, et al. High frequencies of HLA-B27 in Chinese patients with suspected of ankylosing spondylitis[J].Rheumatol Int, 2010, 30(10): 1305-1309.

6）劉磊等. 不同診斷標準在血清陰性脊柱關節(jié)病患者之間的診斷效能比較. West China Medical Journal, Vol.28, No.4 Apr. 2013 華西醫(yī)學 2013, 28（4）